Офлоксацин инструкция по применению при туберкулезе

СОДЕРЖАНИЕ
0
20 просмотров
01 июня 2019

С.М. Манкеев Первые сообщения о возможности применения фторхинолонов для терапии туберкулеза стали появляться вскоре после введения в медицинскую практику этих препаратов на рынках ведущих стран.

Главным аспектом применения этих высокоактивных антибактериальных препаратов было не столько прямое антимикобактериальное действие, сколько терапия присоединившихся сопутствующих (вторичных бактериальных) инфекций. Например, наслоение на туберкулезный процесс пневмонии, вызванной грам-отрицательной флорой или стафилококком. Поэтому курсы применения фторхинолонов были сравнительно короткими (в отличии от классических схем терапии туберкулеза), побочные действия были редки, и практически не было заметной разницы по эффективности между ципрофлоксацином и офлоксацином, а позднее и с ломефлоксацином. Ломефлоксацин применялся для комплексной терапии туберкулеза только в России.

Но все резко изменилось с появлением мультирезистентных форм туберкулеза. Клиницисты сразу вспомнили все достоинства этой группы антибактериальных препаратов.

Кроме собственной антимикобактериальной активности (см. таблицу №1), им нравился высокий коэффициент проникновения внутрь клетки (важно и для микобактерии), отсутствие гепатотоксичности, отличная биодоступность пероральных форм, хорошая сочетаемость с другими противотуберкулезными препаратами, хорошая переносимость даже длительных курсов.

За последние несколько лет произошла резкая переоценка роли фторхинолонов в лечении туберкулеза (особенно мультирезистентного). Из препаратов эпизодической терапии осложнений (8-10 место по значению) они превратились в главный составляющий компонент этой терапии (одно из первых мест по значению среди препаратов второго ряда). Это очень хорошо видно из расчетов ВОЗ потребностей в противотуберкулезных препаратах (см. ниже).

Распространение резистентности к рифампицину заставило искать замену этой важнейшей составляющей комплексной терапии туберкулеза. Другие производные его (рифабутин и др.) не оправдали возлагавшихся на них надежд из-за высокой степени перекрестной резистентности (от 70 до 90%). Вообще, в инфекционной клинике рифампицин уже давно считается чемпионом по скорости развития устойчивости к нему бактерий. Ценно другое — по механизму действия есть много общих свойств у него и фторхинолонов. Рифампицин угнетает бактериальную РНК-полимеразу (ДНК-зависимую), а фторхинолоны подавляют ДНК-гиразу этой же бактериальной клетки. Таким образом, механизм действия обоих групп антибактериальных средств направлен на деструкцию хромосомного аппарата бактерии, и при определенных допусках первый препарат может быть заменен на представителя второй группы. Но возникает проблема возможного антагонизма при одновременном назначении обоих препаратов. В настоящее время доказан выраженный антагонизм с рифампицином только для ломефлоксацина (6). Для офлоксацина антагонизм отсутствует, поэтому в ряде схем ВОЗа (при сохраненной чувствительности к рифампицину и резистентности к изониазиду и этамбутолу) рекомендуется совместное применение его с рифампицином (10).

Из приведенных данных по МПК для микобактерий (см. таб. №1) нынешние фторхинолоны даже в удвоенных дозировках имеют лишь небольшой запас превышения своих концентраций в тканях и жидкостях организма над МПК. А, учитывая возможные длительные курсы этой терапии — до 12 месяцев и даже более, резко возрастает риск селекции резистентных форм к применяемому препарату (особенно при выборе неоптимального фторхинолона). Причем резистентность разовьется, скорее всего, ко всей группе фторхинолонов, и мы потеряем очень перспективную и жизненно важную группу препаратов для лечения туберкулеза.

Таблица 1. Активность фторхинолонов in vitro (МПК, мг/л) в отношении микобактерий [1]

Препараты М.tuberculosis М.bovis М.avium М.intracellularae М.kansassii М.fortuitum
Ципрофлоксацин 0,25-4 0,5-1 0,5-32 1-32 0,5-16 0,125-1
Офлоксацин 0,5-1 1 4-16 2-16 0,5-2 0,25-1
Пефлоксацин 2-8 8 16 16 2-8 1-4
Эноксацин 1-2 2-4 8-16 4-8 1-4 8
Ломефлоксацин 2 4-8 8 8 0,5 0,25
Спарфлоксацин 0,25-0,5 0,25-8 0,25-8 1 0,25
Темафлоксацин -6 для рифампицина и изониазида, 10 -8 для стрептомицина и 10 -9 для фторхинолонов (в 1000 раз реже, чем к препаратам первой группы) (7).

Учитывая жизненную важность проблемы контроля над туберкулезом и обеспокоенность быстрым ростом резистентных штаммов, врач все же должен резко ограничить назначение коротких (и низкодозированных) курсов фторхинолонов у больных туберкулезом. Если назначение короткого курса все же необходимо, целесообразно дозу препарата делать эквивалентной рекомендованной при лечении туберкулеза.

ВЫВОД №3. Поскольку речь идет о длительной терапии (до 12-18 месяцев в отдельных случаях и 3 месяца — минимум) выбирать нужно фторхинолон с хорошей переносимостью

Как видно из таблицы №2 офлоксацин заметно опережает ципрофлоксацин по этому показателю, а ломефлоксацин (дифторхинолон) переносится еще хуже: % побочных реакций более чем в 2 раза больше. Из-за наличия второго атома фтора риск фототоксичности у ломефлоксацина гораздо больше, чем у ципро- и офлоксацина.

Таблица 2. Частота побочных реакций (%) при применении фторхинолонов

Побочные эффекты ЦФЛ ОФЛ ПФЛ HOP ЭНО ЛФЛ СПФЛ ФЦН ТОФЛ ТЕФЛ
Всего, средние данные (число больных, у которых проведено лечение) 9,3 (9473) 4,5 (15641) 9,7 (1437) 9,1 (2206) 6,2 (2407) 10,1 (3238) 4,8 (2754) 21 (4234) 3,6 (3010) 31,5 (2602)
В том числе:
со стороны ЖКТ 2,1-5,0 3,0-3,2 4,2 1,8-2,8 3,8 3,9-5,1 2,0 11,0 2,3 13,4
со стороны ЦНС 0,4-1,6 0,9-1,0 1,1-1,2 0,8-4,4 1,2 2,3-5,5 0,6 9,0 0,4 7,4
кожные реакции (сыпь, зуд) 0,1-1,4 0,4-0,7 1,3-2,4 0,4-0,6 0,6-0,7 3,5 1,6 3,0 0,8 2,4
фоточувстви-
тельность
0,04 0,8 2,1-2,4 0,6
Отклонения в лабораторных показателях:
гематологические 1,0 0,5 2,5 5,3 0,2-0,7 0,7 0,4-1,2 0,3 0,06-0,08 Описано развитие гемолитической анемии и тромбоцитопении
повышение трансаминаз 1,4 2,4 1,8 2,7 0,9 0,4 3,2 0,6 2,3
повышение креатинина 0,2 1,3 0,8 0,8 0,5 0,1 0,7 0,4
протеинурия 0,6 0,5 0,1 0,2

Примечание: ЦФЛ — ципрофлоксацин; ОФЛ — офлоксацин; ПФЛ — пефлоксацин; НОР — норфлоксацин; ЭНО — эноксацин; ЛФЛ — ломефлоксацин; СПФЛ — спарфлоксацин; ФЦН — флероксацин; ТОФЛ — тосуфлоксацин; ТЕФЛ — темафлоксацин

Лучшая переносимость офлоксацина, по-видимому, может быть связана с самой высокой избирательностью воздействия на ДНК-гиразу бактерий по сравнению с аналогичным ферментом млекопитающих (см. таб. №3).

Метаболизм офлоксацина в организме незначителен и до 90% препарата выводится с мочой в неизмененном виде (чего нельзя сказать о ципрофлоксацине, метаболизм которого в значительной мере связан с нагрузкой на печень). Это может влиять на переносимость всего курса антитуберкулезной терапии, поскольку метаболизм большинства других противотуберкулезных препаратов связан с печенью. У офлоксацина 98-100% биодоступность, что делает его более привлекательным по сравнению с ципрофлоксацином (70-75%). У офлоксацина разработана и активно применяется инфузионная форма (в отличии от ломефлоксацина), которая будет очень полезна в терапии острых и тяжелых состояний и при локальном и интракавернозном применении.

Таблица 3. Активность фторхинолонов в отношении ДНК-гиразы E.coli и топоизомеразы II млекопитающих [4, 5]

Препараты Ингибирование фермента, ИД50 мг/л *
ДНК-гираза
Е.coli KL-16
Топоизомераза тимуса
теленка (топоII)
Индекс — ИД50 топоII:
ИД50 ДНК-гираза
Ципрофлоксацин 0,13 156 1200
Офлоксацин 0,76 1870 2640
Норфлоксацин 1,5 400 267
Спарфлоксацин 0,39 >200 >513
Ломефлоксацин 0,78 280 359

* ИД50 — концентрация ингибирующая на 50% активность фермента

ВЫВОД №4. Только хорошо клинически изученный фторхинолон с большим опытом применения и документированной эффективностью можно широко использовать для терапии туберкулеза

Офлоксацин полностью соответствует этим требованиям. В 1999-2000 годах уже на стадии клинического использования были выявлены существенные побочные действия у новых фторхинолонов: грепафлоксацина и тровафлоксацина (кардиотоксичность — удлинение интервала QТ и гепатотоксичность), что заставило врачей очень тщательно относиться к выбору препарата, особенно для такой длительной терапии. Грепафлоксацин был снят с рынка самой фирмой-производителем, показания для тровафлоксацина были резко сужены.

Есть претензии по фото- и кардиотоксичности к спарфлоксацину.

Офлоксацин широко используется в мировой практике с 1981 года и имеет хорошо документированный опыт безопасного применения на миллионах пациентов, в т.ч. и при длительных курсах терапии.

ВЫВОД №5. Только высококачественный фторхинолон от ведущего мирового производителя этой группы препаратов обеспечит гарантированно высокое качество и низкий процент побочных явлений для каждой серии лекарства

Тендерная комиссия экспертов ВОЗ остановила свой выбор для проведения программ по лечению мультирезистентного туберкулеза (DOTS — PLUS) на офлоксацине, который выпускает компания "РАНБАКСИ" под названием ЗАНОЦИН.

Компания "РАНБАКСИ" занимает второе место в мире по производству фторхинолонов, начиная с самой первой стадии производства. Она занимает второе место в мире и по производству офлоксацина. Ее офлоксацин под торговым наименованием ЗАНОЦИН уже хорошо зарекомендовал себя на европейском и российском рынках как высокоэффективный и качественный продукт. При тестировании офлоксацинов в ЦКВИ (Москва) на материалах лечения 46 пациентов, у ЗАНОЦИНа выявились некоторые фармакокинетические преимущества над ТАРИВИДОМ (см. рисунок №2), которые могут иметь значение при длительной терапии. Это более высокая концентрация в сыворотке крови, начиная с 4-го часа после приема (8).

Рисунок 2. Фармакокинетика однократных доз (400 мг) таривида (1) и заноцина (2) в сыворотке крови больных с урогенитальной инфекцией

Имеет значение и лучшая фармакоэкономическая привлекательность ЗАНОЦИНа.

Суммируя вышесказанное, нужно сказать, что комитет экспертов ВОЗ провел большую работу, анализируя весь спектр противотуберкулезных препаратов, и главным итогом ее был кардинальный пересмотр роли фторхинолонов для терапии мультирезистентных форм.

В материалах и рекомендациях ВОЗ офлоксацин занял место рифампицина в схемах терапии резистентных форм туберкулеза (10).

Для наших фтизиатров эта информация и новые схемы и стандарты терапии пока еще малоизвестны. Для того, чтобы показать новую роль фторхинолонов (и офлоксацина в особенности) мы приводим стандарты ВОЗ для этой терапии и расчеты потребности в препаратах.

Нужно заметить, что эксперты ВОЗ не включили ломефлоксацин в эти стандарты и изучают возможность включения левофлоксацина (левовращающий изомер офлоксацина), который в России пока не зарегистрирован. С учетом этого обстоятельства роль и место этого препарата в России пока не определилось (да и стоимость лечения им будет гораздо больше).

Потребность в ципрофлоксацине (да и роль его) при терапии туберкулеза заметно снизилась по сравнению с офлоксацином (см. выше). Применять его будут преимущественно при присоединении к основному заболеванию синегнойной инфекции.

Не вошел в стандарты ВОЗ и рифабутин (антибиотик, назначаемый вместо рифампицина при резистентности к нему). Ранее он был эффективен в 30% подобных случаев, но после публикации ряда работ, где чувствительность микобактерии туберкулеза к нему (уже резистентной к рифампицину) снизилась до 10%, не был включен в схемы ВОЗа.

Приложение 1. СХЕМЫ ХИМИОТЕРАПИИ ЛУ ТБ (DOTS И DOTS-PLUS) [10]

I. DOTS (R- чувствительность сохранена)

1. H 2RZES |1RZE |6RE
2. HS 2RZER |1RZE |6RE
3. HE 3RZSOFL x |6ROFL x
4. HES 3RZKOFL x |6ROFL x
5. HESK 3RZOFL x Cap |6ROFL x

x В случае непереносимости OFL применяется Eth при сохранении чувствительности

H — чувствительность сохранена

1. R 3HEZOFLS |15HE
2. RS 3HEZOFLS |15HE
3. RE 3HOFLZSEth |15HOFLEth
4. RES 3HOFLZKEth |15HOFLEth
5. RESK 3HOFLZCapEth |15HOFLEth

x При непереносимости OFL применяется Циклоберак

II. DOTS-PLUS (ЛУ R+H +/- другие ПТП)

1. HR 2HZS x OFLEth |4EZOFLEth |12EOFLEth
2. HRS 2HZK x OFLEth |4EZOFLEth |12EOFLEth
3. HRE 2HZS x OFLEthCyc |4ZOFLEthCyc |12OFLEthCyc
4. HRES 2HZS x OFLEthCyc |4ZOFLEthCyc |12OFLEthCyc
5. HRESK 6ZCap x EthCyc |12OFLEthCyc
6. HRESEth 2ZK x OFLCycPas |4ZOFLCycPas |12OFLCycPas
7. HRESKEth 6ZCap x OFLCycPas |12OFLCycPas

x В зависимости от МПК и наличия деструкции продолжительность курсов может меняться

6[E]ZOFLCAP x [Eth]PasCyc |12[E]OFL[Eth]PasCyc

Приложение 2. Установленная потребность в препаратах для лечения мультирезистентного туберкулеза для 250 тыс пациентов [9]

Препарат Потребность в
препарате (кг)
Ethambutol 36 732 653,60
Streptomycin 655 720,34
Aimkacin 847 457,63
Kanamycin 11 562 500,00
Capreomycin 12 545 254,24
PAS 207 958 601,70
Ciprofloxacin 4 004 237,29
Ofloxacin 368 369 203,39
Levofloxacin 36 546 610,17
Cycloserine 106 070 614,41
Ethionamide 271 984 279,66

ЗАНОЦИН — Инструкция по применению

ЛИТЕРАТУРА

1. Е.Н. Падейская, В.П. Яковлев Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. (Москва 1998 г.) (стр. 42)
2. Там же (стр. 147)
3. Там же (стр. 158, 177, 221)
4. Там же (стр. 46)
5. С.М. Навашин, П.С. Навашин. Фторхинолоны — современное значение в антибактериальной терапии, перспективы развития. "Антибиотики и химиотерапия" 9. 1996 (стр. 8)
6. Г.Б. Соколова. Ломефлоксацин (Максаквин) в комплексном лечении туберкулеза (пособие). Москва 1999 г. (стр. 8)
7. Ю. Г. Степаншин и соавт. Молекулярные механизмы устойчивости микобактерии туберкулеза к лекарственным препаратам. "Антибиотики и химиотерапия" 4. 1999 (стр. 39)
8. Г.А. Дмитриев и соавт. Препараты офлоксацина в терапии инфекций урогенитального тракта. "Вестник дерматологии и венерологии" 4. 1996 (стр. 42)
9. Материалы заседания комитета экспертов ВОЗ по туберкулезу. Париж. 1999 г. (прилож. 4)
10. А.К. Стрелис. доклад "Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью — угроза всему населению России". Материалы межд. конференции "Антибиотики и антибиотикорезистентность на пороге ХХI века". Москва. Июль. 2000 г.

Источник medi.ru

Инструкция по применению:

Цены в интернет-аптеках:

Офлоксацин – противомикробное лекарственное средство широкого спектра действия, принадлежащее к группе фторхинолонов.

Форма выпуска и состав

  • Таблетки, покрытые пленочной оболочкой: двояковыпуклые, круглые, оболочка и слой на поперечном разрезе почти белого цвета (по 10 шт. в контурных ячейковых упаковках, 1 упаковка в картонной пачке);
  • Раствор для инфузий: прозрачная зеленовато-желтая жидкость (по 100 мл во флаконах бесцветного или темного стекла, 1 флакон в картонной пачке);
  • Мазь глазная 0,3%: однородная субстанция желтого, белого с желтым оттенком или белого цвета (по 5 г в тубах алюминиевых, 1 туба в картонной пачке).

Состав 1 таблетки:

  • Действующее вещество: офлоксацин – 0,2 г или 0,4 г;
  • Вспомогательные компоненты: целлюлоза микрокристаллическая, крахмал кукурузный, тальк, кальция стеарат, повидон, аэросил;
  • Оболочка: оксипропилметилцеллюлоза (гипромеллоза), титана диоксид, тальк, пропиленгликоль, полиэтиленоксид 4000 (макрогол 4000).

Состав 1 мл раствора:

  • Действующее вещество: офлоксацин – 0,002 г;
  • Вспомогательные компоненты: натрия хлорид, вода дистиллированная.

Состав 1 г мази:

  • Действующее вещество: офлоксацин – 0,003 г;
  • Вспомогательные вещества: метилпарагидроксибензоат, пропилпарагидроксибензоат, вазелин.

Показания к применению

Таблетки и раствор для инфузий
Офлоксацин рекомендуется к применению при инфекционно-воспалительных заболеваниях следующих органов и систем:

  • Дыхательные пути (пневмония, бронхит);
  • ЛОР-органы (средний отит, синусит, ларингит, фарингит);
  • Кожа и мягкие ткани;
  • Скелетная система (суставы и кости);
  • Брюшная полость (включая инфекции желудочно-кишечного тракта) и желчевыводящие пути;
  • Почки (пиелонефрит) и мочевыводящие пути (цистит, уретрит);
  • Органы малого таза (сальпингит, оофорит, эндометрит, цервицит, простатит, параметрит) и половые органы (кольпит, эпидидимит, орхит).

Также препарат используют для лечения септицемии (только раствор), гонореи, хламидиоза, менингита, и для профилактики инфекций у пациентов с нарушением иммунного статуса (включая больных с нейтропенией).

Мазь

  • Бактериальные инфекции век, роговицы и конъюнктивы (бактериальные язвы и кератиты роговицы, блефариты, блефароконъюнктивиты, конъюнктивиты);
  • Дакриоцистит, мейбомит (ячмень);
  • Хламидиоз глаз;
  • Инфекционные осложнения после оперативных вмешательств по поводу травмы глаза или удаления инородного тела (для профилактики).

Противопоказания

Абсолютные для всех форм выпуска:

  • Период беременности и грудного вскармливания (лактации);
  • Гиперчувствительность к компонентам Офлоксацина и другим производным хинолона.

Дополнительно для таблеток и раствора:

  • Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
  • Снижение порога судорожной активности, включая период после инсульта, черепно-мозговой травмы или воспалительных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС);
  • Эпилепсия, включая данные в анамнезе;
  • Детский и подростковый возраст до 18 лет (поскольку рост скелета еще не завершен).

Дополнительно для мази:

  • Хронический конъюнктивит небактериальной этиологии;
  • Возраст до 15 лет.

С осторожностью требуется принимать таблетки в случае атеросклероза сосудов головного мозга, нарушений мозгового кровообращения (данные в анамнезе), органических поражений ЦНС, хронической почечной недостаточности.

Способ применения и дозировка

Дозу и режим приема препарата в форме таблеток и раствора для инфузий подбирает индивидуально лечащий врач, в зависимости от тяжести течения инфекции и ее локализации, а также от общего состояния пациента, чувствительности микроорганизмов, и функции печени и почек.

У пациентов с нарушением функции почек при клиренсе креатинина (КК) 20-50 мл/мин, разовая доза составляет 50% от рекомендуемой (кратность приема 2 раза в сутки), или полная разовая доза принимается 1 раз в сутки. При КК

Офлоксацин: цены в интернет-аптеках

Офлоксацин 200 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 шт.

ОФЛОКСАЦИН 200мг 10 шт. таблетки

Офлоксацин 2 мг/мл раствор для инфузий в растворе натрия хлорида 0,9% 100 мл 1 шт.

Офлоксацин р-р д/инф. 0,2% 100мл n1

Офлоксацин 400 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 шт.

Офлоксацин таб. п.п.о. 200мг n10

ОФЛОКСАЦИН 200мг 10 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Офлоксацин 0,2 N10

ОФЛОКСАЦИН 400мг 10 шт. таблетки

Офлоксацин 2 мг/мл раствор для инфузий в растворе натрия хлорида 0,9% 100 мл 1 шт.

Офлоксацин р-р д/инф. 0.2% 100мл

ОФЛОКСАЦИН 400мг 10 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Офлоксацин 400 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 шт.

Офлоксацин 400 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 шт.

Офлоксацин 400 мг 10 табл

Офлоксацин таб. п/о плен. 400мг №10

Офлоксацин таб. п.п.о. 400мг n10

ОФЛОКСАЦИН 200мг 10 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Офлоксацин Зентива 200 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 шт.

Офлоксацин таб. п.о 200мг n10

Офлоксацин таблетки 200 мг 10 шт. Зентива

Офлоксацин Сандоз 200 мг таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 шт.

Офлоксацин таблетки 200 мг 10 шт. Тева

Информация о препарате является обобщенной, предоставляется в ознакомительных целях и не заменяет официальную инструкцию. Самолечение опасно для здоровья!

При регулярном посещении солярия шанс заболеть раком кожи увеличивается на 60%.

Самое редкое заболевание – болезнь Куру. Болеют ей только представители племени фор в Новой Гвинее. Больной умирает от смеха. Считается, что причиной возникновения болезни является поедание человеческого мозга.

В Великобритании есть закон, согласно которому хирург может отказаться делать пациенту операцию, если он курит или имеет избыточный вес. Человек должен отказаться от вредных привычек, и тогда, возможно, ему не потребуется оперативное вмешательство.

74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

Американские ученые провели опыты на мышах и пришли к выводу, что арбузный сок предотвращает развитие атеросклероза сосудов. Одна группа мышей пила обычную воду, а вторая – арбузный сок. В результате сосуды второй группы были свободны от холестериновых бляшек.

Во время работы наш мозг затрачивает количество энергии, равное лампочке мощностью в 10 Ватт. Так что образ лампочки над головой в момент возникновения интересной мысли не так уж далек от истины.

Кроме людей, от простатита страдает всего одно живое существо на планете Земля – собаки. Вот уж действительно наши самые верные друзья.

Даже если сердце человека не бьется, то он все равно может жить в течение долгого промежутка времени, что и продемонстрировал нам норвежский рыбак Ян Ревсдал. Его "мотор" остановился на 4 часа после того как рыбак заблудился и заснул в снегу.

Человек, принимающий антидепрессанты, в большинстве случаев снова будет страдать депрессией. Если же человек справился с подавленностью своими силами, он имеет все шансы навсегда забыть про это состояние.

Наши почки способны очистить за одну минуту три литра крови.

Первый вибратор изобрели в 19 веке. Работал он на паровом двигателе и предназначался для лечения женской истерии.

По статистике, по понедельникам риск получения травм спины увеличивается на 25%, а риск сердечного приступа – на 33%. Будьте осторожны.

В четырех дольках темного шоколада содержится порядка двухсот калорий. Так что если не хотите поправиться, лучше не есть больше двух долек в сутки.

Люди, которые привыкли регулярно завтракать, гораздо реже страдают ожирением.

Если улыбаться всего два раза в день – можно понизить кровяное давление и снизить риск возникновения инфарктов и инсультов.

Весна – парадоксальное время года. Солнечных дней стало больше, улицы очистились от снега, казалось бы, самое время для прогулок, поездок и в принципе для больш.

Источник www.neboleem.net

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

По оценке ВОЗ, Российская Федерация включена в список стран с высоким бременем туберкулеза, где отмечается 80% всех предполагаемых новых случаев туберкулеза в мире (22 страны). На долю РФ приходится 1,7% от общего числа заболевших во всем мире [8, 18]. Значение показателя заболеваемости туберкулезом достигло в 2011 г. 73 на 100 тыс. населения, было выявлено 104 320 больных туберкулезом. Показатель смертности в течение последних 6 лет составил 14,2 на 100 тыс. населения, туберкулез унес жизни 20 270 человек в 2011 г. [8].

Показатели эффективности лечения больных туберкулезом в РФ недостаточно высоки, хотя в среднем в странах мира в 2009 г. лечение было эффективно у 87% впервые выявленных больных с бактериовыделением [8, 18]. Эффективность лечения данной категории больных в РФ, зарегистрированных в 2009 г., составила лишь 55,8%, а в 2010 г. – 53,5%. Еще ниже показатели эффективности лечения больных с рецидивом заболевания – 40,7% в 2009 г. и 37% в 2010 г. [8]. Причиной этого является огромный резервуар туберкулезной инфекции с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ ТБ), когда микобактерии туберкулеза устойчивы как минимум к двум основным противотуберкулезным препаратам – изониазиду и рифампицину.
Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (ЛУ МБТ) – один из существенных факторов, ограничивающих эффективность химиотерапии (ХТ) туберкулеза, и по своей сути является свойством МБТ приспосабливаться к различным условиям внешней среды, в т.ч. вырабатывать резистентность к противотуберкулезным препаратам [7].
В РФ наблюдаются сравнительно высокий уровень МЛУ ТБ и ежегодный рост доли МЛУ ТБ, что связано как с увеличением числа больных МЛУ ТБ, так и с улучшением лабораторной диагностики и регистрации данных. Россия входит в число 27 стран мира с высоким бременем МЛУ ТБ, в которых отмечается 85% всех случаев МЛУ ТБ в мире [8]. Так, по оценке ВОЗ, в 2010 г. в мире общее число больных МЛУ ТБ составило 650 тыс. случаев. Больше всего случаев МЛУ ТБ приходится на Индию и Китай, где, по оценке ВОЗ, находятся почти половина (44–45%) всех больных МЛУ ТБ в мире. Третьей страной, имеющей значительное число больных МЛУ ТБ, является Российская Федерация (8,6–11% от всех случаев в мире). Безусловно, это объясняется не только высоким уровнем МЛУ ТБ, но и большой численностью населения этих стран. Доля больных МЛУ ТБ в РФ к 2010 г. достигла 19,1% среди впервые выявленных больных ТБ и 37,1% среди больных с рецидивом заболевания [8].
По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, туберкулез с МЛУ возникает в результате ненадлежащего лечения туберкулеза и/или неудовлетворительного инфекционного контроля, осуществляемого в отношении инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем, в медицинских учреждениях и местах компактного пребывания людей [3]. Лекарственно-устойчивый туберкулез является ятрогенным заболеванием, вызванным воздействием неадекватной терапии [5, 9, 19]. Практически у 80% больных туберкулезом МЛУ ТБ формируется в результате неудачи на разных этапах лечения и диспансерного наблюдения [11]. Ситуация осложняется тем, что 69 стран мира уже отметили появление как минимум 1 случая туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, при которой к устойчивости к изониазиду и рифампицину присоединяется устойчивость микобактерий к фторхинолонам и к одному из аминогликозидов или полипептиду [17].
В настоящее время лечение больных МЛУ ТБ требует большого количества времени – до 24 мес. В терапии применяются одновременно 5 противотуберкулезных препаратов резервного ряда, значительно уступающих по своей активности препаратам основного ряда и превосходящих их по своей токсичности [19]. При этом препарат из последних генераций фторхинолонов обязательно должен входить в режим химиотерапии [23].
При составлении режимов лечения строго придерживаются следующего алгоритма, с помощью которого подбирается не менее четырех наиболее эффективных препаратов.
1. Применяются противотуберкулезные препараты первого ряда, к которым сохранена лекарственная чувствительность (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). Это наиболее эффективные и имеющие наименьшее количество побочных реакций препараты. При установлении МЛУ ТБ изониазид и рифампицин исключаются из режимов.
2. Используются высокобактерицидные инъекционные препараты – аминогликозиды (канамицин, амикацин) или полипептид (капреомицин) в максимальной дозировке.
3. Применяются фторхинолоны – высокобактерицидные препараты резерва (офлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин). Однако ввиду неблагоприятного профиля безопасности спарфлоксацин и гатифлоксацин сняты с производства в США и странах Европы и в настоящее время не рекомендуются ВОЗ для лечения туберкулеза.
4. Назначаются остальные препараты резерва (циклосерин, ПАСК, этионамид/протионамид) в максимальных дозировках, т.к. эти препараты гораздо менее активны, чем фторхинолоны.
5. Для усиления лечения у больных МЛУ ТБ используются линезолид, амоксициллина клавуланат, кларитромицин, имипенем [21].
Эффективность лечения больных МЛУ ТБ значительно уступает эффективности лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза. По данным ВОЗ о лечении когорт впервые выявленных (870 человек) и повторно леченных больных МЛУ ТБ (2197 человек) в 2006 г. в 6 странах (Казахстане, Румынии, Перу, Латвии, Бразилии, Турции), лечение было эффективно у 30% впервые выявленных больных в Румынии и 95% – в Казахстане, 20% повторно леченных больных в Румынии и 80% – в Казахстане. Остальные страны показали промежуточные результаты [20].
Препараты фторхинолонового ряда демонстрируют высокую бактерицидную активность против микобактерий туберкулеза (МБТ) в исследованиях in vitro и in vivo. Высокая биодоступность при пероральном приеме, хорошая общая переносимость и относительно низкая стоимость делают фторхинолоны незаменимыми препаратами резервного ряда для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза [13]. В руководстве ВОЗ 2011 г. в лечении МЛУ ТБ предпочтение отдается левофлоксацину, а моксифлоксацин рекомендуется применять при доказанной широкой лекарственной устойчивости. При МЛУ ТБ фторхинолоны назначаются на протяжении всего курса лечения как в интенсивной фазе, так и в фазе продолжения, т.е. в течение 20–24 мес. непрерывной терапии.
Наиболее часто используемый во фтизиатрии
левофлоксацин (Levofloxacin) – синтетическое химиотерапевтическое средство, фторированный карбоксихинолон, свободный от примесей S-энантиомер рацемического соединения. Обладает широким спектром действия. Ингибирует бактериальную топоизомеразу IV и ДНК-гиразу (топоизомеразы II типа) – ферменты, необходимые для репликации, транскрипции, репарации и рекомбинации бактериальной ДНК. В концентрациях, эквивалентных или несколько превышающих подавляющие концентрации, чаще всего оказывает бактерицидное действие. In vitro резистентность к левофлоксацину, возникающая в результате спонтанных мутаций, формируется редко (10-9-10-10). При проведении курса монотерапии фторхинолонами ошибочно диагностированной пневмонии приводит к развитию лекарственной устойчивости МБТ за 10–14 дней [12, 14, 22].
Несмотря на то, что между левофлоксацином и другими фторхинолонами наблюдается перекрестная резистентность, некоторые устойчивые к другим фторхинолонам микроорганизмы могут быть чувствительны к левофлоксацину [2, 6]. Левофлоксацин более активен, чем офлоксацин, в отношении чувствительных к офлоксацину штаммов МБТ и так же эффективен в отношении 50% штаммов, устойчивых к офлоксацину [13]. Наличие устойчивости МБТ к фторхинолонам значительно повышает риск неэффективного лечения и смерти больных МЛУ ТБ [15].
После приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ, абсолютная биодоступность таблеток 500 и 750 мг левофлоксацина составляет 99%. Cmax достигается через 1–2 ч. При одновременном приеме с пищей незначительно увеличивается время достижения Cmax (на 1 ч) и незначительно снижается Cmax (на 14%), таким образом, левофлоксацин можно назначать вне зависимости от приема пищи. После в/в однократного введения здоровым добровольцам в дозе 500 мг (инфузия в течение 60 мин) Сmax составляла 6,2±1,0 мкг/мл, при дозе 750 мг (инфузия в течение 90 мин) – 11,5±4,0 мкг/мл. Фармакокинетика левофлоксацина носит линейный характер и предсказуема при однократном и повторном введении внутрь и в/в. Постоянная концентрация в плазме достигается через 48 ч при приеме 500–750 мг 1 р./сут. При многократном введении здоровым добровольцам значения Cmax составляли: при пероральном введении 500 мг/сут – 5,7±1,4 мкг/мл, 750 мг/сут – 8,6±1,9 мкг/мл; при в/в введении 500 мг/сут – 6,4±0,8 мкг/мл, 750 мг/сут – 12,1±4,1 мкг/мл.
Широко распределяется в тканях организма, хорошо проникает в ткань легких (концентрация в легких – в 2–5 раз выше концентрации в плазме). In vitro в диапазоне концентраций, соответствующих клиническим значениям (1–10 мкг/мл), связывание с белками плазмы (преимущественно с альбуминами) составляет 24–38% и не зависит от концентрации левофлоксацина.
Стереохимически стабилен в плазме и моче, не превращается в свой энантиомер D-офлоксацин. В организме практически не метаболизируется. Выводится преимущественно в неизменном виде с мочой (около 87% дозы в течение 48 ч), незначительное количество – с фекалиями (менее 4% за 72 ч). Менее 5% определяется в моче в виде метаболитов (десметил, оксид азота), обладающих незначительной специфической фармакологической активностью. Т1/2 составляет 6–8 ч после однократного или повторных введений внутрь или в/в.
Общий Cl составляет 144–226 мл/мин, почечный
Cl – 96–142 мл/мин, экскреция осуществляется путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Одновременное применение циметидина или пробенецида приводит к снижению почечного Cl соответственно на 24 и 35%, что свидетельствует о секреции левофлоксацина проксимальными отделами канальцев. Противопоказан при гиперчувствительности (в т.ч. к другим хинолонам).
Имеет ограничения к применению – возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не определены); следует иметь в виду, что левофлоксацин вызывает артропатию и остеохондроз у молодых растущих животных различных видов.
Хорошо переносится. Редко приводит к расстройствам ЖКТ, ЦНС (головные боли, недомогание, бессонница, беспокойство, головокружение). Возможны удлинение интервала QT, разрывы сухожилий, периферическая нейропатия.
С осторожностью назначается при почечной недостаточности; поскольку выведение левофлоксацина может быть снижено, тщательное клиническое наблюдение и соответствующие лабораторные исследования должны проводиться до начала и на протяжении терапии. При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин рекомендовано назначать препарат в дозах 750–1000 мг 3 р./нед. Пациентам не рекомендуется подвергаться воздействию прямых солнечных лучей в период лечения левофлоксацином, т.к. возможно появление фототоксических реакций.
Левофлоксацин применяется внутрь безотносительно к приему пищи – 750–1000 мг/сут в течение 18–24 мес. в составе комбинации из 5 противотуберкулезных препаратов при лечении туберкулеза с МЛУ возбудителя [21].
Стоимость лечения больного МЛУ ТБ велика: стоимость химиопрепаратов для 1 больного МЛУ ТБ в зависимости от спектра лекарственной устойчивости возбудителя на курс лечения составляет 13 531–20 374 USD
(1 USD = 30 руб.) [1]. Применение дженерических лекарственных средств со сходной биологической и терапевтической эквивалентностью может способствовать снижению затрат на курс химиотерапии 1 больного и значительно сэкономить бюджетные средства противотуберкулезных учреждений.
Нами проведена фармакоэкономическая оценка лечения больных туберкулезом с МЛУ возбудителя с использованием оригинального левофлоксацина (Таваник, «Санофи-Авентис», Франция) и дженерического левофлоксацина (Глево, «Гленмарк Фармасьютикалз Лтд.», Индия).
Препарат Таваник в виде таблеток по 250 и 500 мг более 10 лет используется в РФ, в т.ч. и для лечения туберкулеза с МЛУ возбудителя. В отечественной практике левофлоксацин (Таваник) при МЛУ туберкулезе в сравнении с другими режимами химиотерапии был изучен в Центральном НИИ туберкулеза РАМН. В одной из групп больных (группа 1, 40 человек) активным легочным туберкулезом с бактериовыделением в качестве средств для лечения лекарственно-устойчивого варианта болезни применялись левофлоксацин (Таваник) в дозе 500 мг/сут, амикацин из расчета 16 мг/кг/сут, пиразинамид – 25 мг/кг/сут, этамбутол – 20 мг/кг/сут, протионамид – 10 мг/кг на протяжении 6 мес.
В группе 2 (40 человек), сопоставимой с группой 1 по демографическим, клиническим характеристикам, больные вместо левофлоксацина и амикацина получали капреомицин из расчета 16 мг/кг и циклосерин по 10 мг/кг/сут. Остальные компоненты лечения были такими же, как в группе 1, одинаковыми были также их дозировки. Использованные амикацин, капреомицин, циклосерин, пиразинамид, этамбутол и протионамид были от различных производителей. Эффективность лечения (прекращение бактериовыделения) проанализирована методом микроскопии и посева мокроты на питательные среды через 3 и 6 мес., определялась также по динамике инфильтративных и деструктивных изменений в легких через 6 мес. интенсивной фазы химиотерапии. К концу 6-го мес. химиотерапии закрытие каверн в легких было у большего количества больных в группе 1, чем в группе 2 (у 17 из 40 больных и у 9 из 40 больных соответственно, p 1 Дозы противотуберкулезных препаратов приведены из расчета на вес больного 60 кг.

Источник www.rmj.ru

Комментировать
0
20 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Простатит
0 комментариев
Простатит
0 комментариев
Простатит
0 комментариев
Простатит
0 комментариев
Adblock detector